Sensibilidade ao glúten/trigo não celíaca — Estado de Arte

A sensibilidade ao glúten não celíaca (SGNC) é uma condição na qual sintomas intestinais e extraintestinais ocorrem após a ingestão de glúten/trigo em indivíduos onde o diagnóstico de doença celíaca (DC) ou alergia ao trigo mediada por IgE (AT) foi excluído. Até o momento, um histórico genético predisponente à SGNC não foi identificado e, ao contrário da DC e da AT, faltam biomarcadores diagnósticos para o diagnóstico de SGNC.

O trigo é uma mistura complexa de proteínas, amidos, fibras e micronutrientes, barata e amplamente disponível. O termo glúten se refere a uma família de proteínas de armazenamento (prolaminas) contidas no trigo, centeio, cevada e seus grãos cruzados, e seus resíduos ricos em prolina e glutamina, gliadinas, são o gatilho para DC em indivíduos geneticamente predispostos.

Os mecanismos envolvidos na SGNC permanecem apenas parcialmente compreendidos, com alguns aspectos da imunidade provavelmente contribuindo para suas manifestações clínicas.

Os sintomas podem ser desencadeados pelo glúten, bem como por outros componentes do trigo, como aqueles contidos em oligossacarídeos fermentáveis, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (FODMAPs); inibidores de tripsina amilase (ATI).

SGNC inclui uma ampla gama de sintomas; dor abdominal, distensão abdominal, refluxo e evacuações irregulares são os sintomas gastrointestinais (GI) mais comuns, mas um envolvimento sistêmico tem sido frequentemente relatado, incluindo fadiga, dor de cabeça, “mente confusa” e dermatite. Dada a sobreposição significativa de sintomas com a síndrome do intestino irritável (SII), a SGNC pode ser difícil de diagnosticar.

A definição de SGNC tem se baseado até agora em:

(1)   Exclusão de DC e alergia ao trigo;

(2)   A responsividade do paciente a uma dieta sem glúten (DSG);

(3)   Reexposição de glúten/trigo, duplo-cego e controlado por placebo, de acordo com os “critérios dos especialistas de Salerno”.

O tratamento atualmente consiste em uma dieta sem glúten (DSG) que resolve os sintomas intestinais e extraintestinais, embora sem ser tão rigorosa quanto o necessário para pacientes com DC.

O espectro de sintomas da SGNC abrange tanto manifestações gastrointestinais (por exemplo, inchaço, desconforto e dor abdominal, diarreia e flatulência) quanto manifestações extra-GI (cansaço, dor de cabeça e ansiedade). Além disso, outros sintomas sensoriais, como formigamento e dormência, foram descritos e definidos como responsivos à retirada do glúten de pacientes com sensibilidade ao glúten.

Ferramentas de diagnóstico

• Até o momento, nenhum biomarcador candidato ou ferramenta de diagnóstico demonstrou confiabilidade adequada para diagnosticar SGNC;

• Mais pesquisas são necessárias para avaliar o papel de testes adicionais (zonulina, Calprotectina fecal, Anticorpos anti-gliadina) no diagnóstico da SGNC.

Intervenções dietéticas

• Pacientes com SGNC podem tolerar trigo até certo ponto. No entanto, o papel de seus componentes (glúten, FODMAPs) permanece obscuro;

• A expectativa de ingestão de trigo e a presença de um efeito nocebo estão surgindo, mas não ajudam a distinguir características na SGNC;

• A abordagem dietética deve ser adaptada às preferências de cada paciente e à tolerância ao trigo/FODMAPs.

Devido à má compreensão da SGNC, há alvos terapêuticos limitados. A literatura sobre abordagens terapêuticas para tratar a SGNC é, portanto, escassa. O único estudo que analisou uma possível estratégia terapêutica foi o de Scricciolo et al. Avaliaram a eficácia de uma enzima endopeptidase específica de prolina isolada de Aspergillus niger (P1016) com alta especificidade para a degradação de epítopos de glúten ricos em prolina. Os pacientes consumiram um placebo ou uma cápsula contendo P1016 de forma cega e foram instruídos a seguir uma dieta contendo quantidades crescentes de glúten por 21 dias. Durante o mesmo período, as cápsulas foram administradas imediatamente antes do consumo de glúten, uma vez ao dia durante a primeira semana, duas vezes ao dia durante a segunda semana e três vezes ao dia durante a terceira semana. Dor abdominal, consistência das fezes, gravidade do inchaço abdominal, gravidade da plenitude pós-prandial, gravidade da saciedade precoce, queimação epigástrica, estado de satisfação em relação ao bem-estar geral e QoL foram registrados com pontuação VAS e pontuação SF-36 (Short Form health survey-36). Os resultados não mostraram nenhuma diferença nos sintomas GI e psicológicos ou QoL usando a enzima P1016, apesar de sua capacidade de quebrar o glúten in vitro. 

Estratégias Terapêuticas

• Até o momento, não há tratamentos alternativos eficazes, além de uma abordagem dietética, para melhorar os sintomas gastrointestinais e a qualidade de vida em pacientes com SGNC.

Vários estudos originais sobre SGNC foram publicados nos últimos anos, e todos eles indicaram claramente que SGNC ainda é uma entidade clínica debatida e difícil de reconhecer e tratar.

Os FODMAPs são conhecidos por suas propriedades osmóticas e fermentáveis, que podem levar a inchaço grave, dor e diarreia em um subconjunto de pacientes, e são considerados um dos possíveis culpados pela geração de sintomas na SII. Os FODMAPs são conhecidos por terem um papel na provocação de sintomas na SII devido às suas características, e uma dieta com baixo teor de FODMAPs é recomendada para o tratamento da SII em várias diretrizes. Além disso, muitos sintomas da SII se sobrepõem aos relatados na SGNC, especificamente inchaço e dor abdominal.

A presença de uma resposta nocebo durante o consumo de glúten foi relatada em vários estudos, atingindo uma prevalência de 40% entre os participantes. Portanto, aspectos sociológicos também devem ser considerados ao descrever a SGNC, especificamente a percepção da salubridade da DSG atualmente.

Outro equívoco que pode levar as pessoas a adotar uma dieta sem glúten é que comer sem glúten ajuda a perder peso. No entanto, a partir da experiência de pacientes com DC, estudos sugerem que o peso corporal tem maior probabilidade de aumentar após um regime de dieta sem glúten. Embora isso também possa estar relacionado a uma maior capacidade de absorver nutrientes, de fato, os produtos sem glúten geralmente têm menor teor de proteína e fibra e maior teor de gordura, sal e açúcar. Além disso, manter um estilo de vida sem glúten tem muitos desafios, incluindo deficiências nutricionais, altos custos e barreiras sociais e psicológicas.

O que foi resumido aqui pode sugerir a presença de pelo menos três subgrupos de pacientes: um com uma reação específica ao glúten (positividade de anticorpos — Anticorpos anti-gliadina, histórico genético), outro sensível a outros componentes do trigo (ATIs, FODMAPs e trigo) e um terceiro pertencente a um grupo de pacientes Síndrome do Intestino Irritável/ Dispepsia funcional /Distúrbios da interação intestino-cérebro, implicando uma etiologia multifatorial de SGNC.

Conclusões

Nos últimos cinco anos, vários artigos originais e significativos sobre SGNC foram publicados, e os dados mais relevantes focam na patogênese, características clínicas, ferramentas de diagnóstico candidatas e estratégias dietéticas e terapêuticas. A pesquisa intensa neste campo melhorou nossa compreensão da SGNC, embora estudos adicionais sejam necessários para melhorar o conhecimento sobre esta entidade clínica debatida e desenvolver um biomarcador confiável para diagnóstico e tratamento.

Manza F, et al. Non-Celiac Gluten/Wheat Sensitivity—State of the Art: A Five-Year Narrative Review. Nutrients. 2025; 17, 220.