O Dia Mundial da Doença Inflamatória Intestinal – World IBD Day

Uma data para sentir orgulho O Dia Mundial da Doença Inflamatória Intestinal – World IBD Day – foi instituído no ano de 2010 por iniciativa das mais importantes organizações de pacientes que, juntas, representavam 27 países, de quatro continentes. A ideia surgiu inicialmente em uma reunião entre representantes da Crohn’s & Colitis Foundation of America, dos Estados Unidos; da Federação Europeia das Associações de Crohn e Colite (EFCCA), que representava 23 países europeus; da Crohn’s and Colitis Foundation of Canadá; da Crohn’s and Colitis Australia; e da Associação Brasileira de Colite Ulcerativa e Doença de Crohn (ABCD), na época em que Dr Flavio Steinwurz estava à frente da presidência. Na ocasião, Dr Flávio sugeriu que tivéssemos uma data para que a doença inflamatória intestinal fosse divulgada em todo o mundo. Assim, ficou instituído o 19 de maio como Dia Mundial da Doença inflamatória intestinal, com objetivo de chamar a atenção para o impacto que essas enfermidades trazem para pacientes e familiares, compartilhar informações e permitir a formação de novos profissionais da saúde, suficientemente capacitados para lidar com essas doenças. É importante que as ações em prol da DII no mundo tivessem uma única data, porque isso faria com que todas as associações, assim como seus representantes e representados, conseguissem reunir forças para contar ao mundo o que são as doenças inflamatórias intestinais, como se manifestam e quais são os caminhos mais seguros para o diagnóstico, o tratamento e um maior cuidado com a qualidade de vida dos pacientes. Depois de alguns anos, as associações resolveram ampliar as ações para o mês inteiro com a criação do Maio Roxo que, a cada ano, ganha mais e mais adesões. Hoje, enxergamos o tamanho que a iniciativa tomou em nível global – com centenas de ações ao longo de 30 dias, em todos os continentes. A partir dessa iniciativa, em 2010, as doenças inflamatórias intestinais ganharam muito mais do que um dia mundial. Pacientes, familiares, médicos especialistas, nutricionistas, enfermeiros e todos os demais profissionais da saúde que se dedicam, incansavelmente, a entender, diagnosticar, tratar e cuidar das DII ganharam força, coragem, entusiasmo e energia para seguir em frente em busca de mais atenção, conhecimento e investimentos que permitam enfrentar essas enfermidades crônicas corajosamente, todos os dias de suas vidas.

Como nutrir os pacientes com DII? Existe uma dieta padrão?

A dieta é uma das principais chaves da microbiota intestinal, impactando na composição da microbiota, função, barreira e imunidade dos indivíduos. Associação estatística entre fatores dietéticos específicos e doença não necessariamente implica na causa. Em um complexo de diversas doenças onde a dieta é o gatilho, pode ser difícil desvendar o papel individual da dieta como fator de risco, uma vez que, o padrão alimentar frequentemente envolve exposição a grupos de alimentos. Em adição, é provável que certos ingredientes alimentares se agrupem devido ao processamento industrial de alimentos. Como exemplo, exposição a gordura provavelmente está associada com emulsificante, carnes processadas com conservantes, laticínios com espessantes e emulsificantes. A dieta ocidental é caracterizada por alterações na quantidade de exposição a ingredientes alimentares, como, alto teor de gordura, alto teor de açúcar, alto teor de trigo e grande exposição de laticínios, associado a baixa exposição de fibras e grande exposição de vários aditivos alimentares.

Uma alimentação adequada contribui para a melhoria do bem-estar do paciente, facilita a cicatrização e restauração da mucosa gastrointestinal, previne a deficiência de nutrientes além de promover alívio dos sintomas. Não há uma dieta específica para o paciente com DII. Porém, alguns cuidados são importantes no tratamento nutricional desta doença, tanto na fase da atividade quanto na fase da remissão.

Uma das maiores dificuldades do paciente com DII é o que consumir especialmente durante a fase de atividade da doença. Inicialmente, é importante ressaltar que não existe uma dieta padrão para induzir a remissão da doença. A dieta também não deve apresentar restrições amplas e severas, visto que esta prática pode comprometer a oferta de calorias e nutrientes e prejudicar no tratamento do paciente. No entanto, modificações no perfil alimentar são necessárias como coadjuvantes ao tratamento da doença em atividade, evidenciando a importância da atuação de uma equipe interdisciplinar, no cuidado do paciente.

Durante o período de atividade inflamatória da doença, a alimentação deve oferecer a quantidade apropriada de energia e proteínas para cada paciente e deve apresentar consistência branda. As adequações visam inclusive diminuir o trabalho intestinal e reduzir a ocorrência da diarreia, favorecendo ainda a melhor absorção dos nutrientes, os quais são indispensáveis para a recuperação da saúde intestinal e melhora clínica do paciente.

É importante que o paciente procure aumentar o consumo de fontes proteicas, priorizando carnes magras, especialmente peixes e frango, além dos ovos e em menor frequência a carne vermelha contendo o mínimo de gordura, inclusive aparente. Leguminosas também podem ser opções de fontes proteicas nesta fase, incluindo grão de bico, ervilha e soja (devem ser liquidificados e coados), além de alguns grãos e legumes.

A adequada hidratação também é um fator relevante em DII. Como a diarreia é comum nesta fase, pode ocorrer importante perda de água e minerais (eletrólitos) como o sódio, potássio e o magnésio, levando à desidratação. Assim, para manter um bom estado de hidratação, recomenda-se o consumo de líquidos como a água, suco de fruta natural diluído (coado e com o mínimo possível de açúcar ou preferencialmente sem adoçar), água de coco, soro caseiro e até mesmo repositores hidroeletrolíticos, conforme orientação nutricional. Por outro lado, bebidas estimulantes como chás escuros e cafés, refrigerantes, bebidas industrializadas e bebidas alcoólicas devem ser evitadas pelo paciente, visto que podem modificar o funcionamento intestinal e promover maior inflamação.

Outra recomendação importante para o paciente com DII é a redução no consumo de gorduras, especialmente as gorduras trans e saturada, encontradas em alimentos industrializados, embutidos, congelados, carne vermelha gorda, pele de frango, banha, bacon, manteiga, margarina bem como no leite e seus derivados integrais. As gorduras, além de contribuírem para maior ocorrência de diarreia, podem dificultar a passagem de gases ao longo do intestino, contribuindo para inchaço e dor abdominal, além de intensidade o seu odor, sem contar na modificação da alteração da microbiota.

O consumo de fibras alimentares é uma dúvida frequente entre os pacientes com DII. Existem dois grandes tipos de fibras: as fibras solúveis e as fibras insolúveis.

As fibras solúveis são capazes de reter líquido e formar um gel, retardando o tempo de passagem do bolo alimentar ao longo do intestino, diminuindo a ocorrência de diarreia, além de contribuir para melhor absorçã dos nutrientes. Alimentos fontes de fibras solúveis incluem, por exemplo, as batatas, abóbora moranga, inhame, banana, pera, dentre outros, sempre sem casca e sem semente. Por sua vez, a fibra insolúvel promove aumento na velocidade da passagem do bolo alimentar ao longo do intestino e isso é decorrente da sua capacidade de retirar água das células para dentro do intestino, promovendo uma passagem mais rápida do bolo alimentar pelo intestino, condição que melhora quadros de constipação, mas intensifica a diarreia. Como fontes de fibras insolúveis podem ser citadas os vegetais folhosos, cascas, sementes e grãos. Assim, é importarnte que durante a atividade da doença, o paciente priorize o consumo de fibras solúveis, limitando a ingestão de fibras insolúveis.

Não existe uma dieta específica para o paciente durante a remissão da doença, assim como as necessidades de nutrientes não diferem daquelas recomendadas para pessoas saudáveis. Porém, é necessário que o paciente procure consumir a quantidade de calorias, proteínas, vitaminas, minerais e fibras necessárias a ele nesta fase.

Embora esteja em fase de remissão da doença, é importante que o paciente tenha consciência de que a nutrição também contribui para a manutenção da remissão e prevenção de deficiências ou mesmo de excessos nutricionais como o sobrepeso e a obesidade, sendo necessário o acompanhamento nutricional também nesta fase.

Do que que se trata a Nutrição Enteral Parcial e Nutrição Enteral Exclusiva?

Recomenda-se a terapia nutricional com nutrição enteral exclusiva (NEE) como opção de primeira linha, pelo menos para crianças e adolescentes, pois induz remissão clínica e cicatrização da mucosa intestinal. De acordo com as diretrizes da ESPEN, a NEE é eficaz e é recomendada como primeira linha de tratamento para induzir remissão em crianças e adolescentes com Doença de Crohn (DC) ativa.

Estudos pediátricos têm demonstrado e confirmado que a Nutrição Enteral Exclusiva pode induzir a remissão em 60 a 86% dos casos de Doença de Crohn com atividade leve a moderada, devido a diminuição significativa de marcadores inflamatórios, tais como taxa de sedimentação de eritrócitos, proteína C reativa e calprotectina fecal. A recomendação da terapia para indução da remissão envolve um período de 6 a 12 semanas, o que a torna difícil execução.

A Dieta de Exclusão para Doença de Crohn (DEDC), associada a uma formula liquida (Nutrição Enteral Parcial) para induzir a remissão e a cicatrização da mucosa, baseia-se na exclusão de componentes alimentares que podem causar a disbiose, alterar a imunidade inata ou afetar a função de barreira, camada mucosa ou a permeabilidade intestinal. A dieta limita ou elimina gordura animal, carne vermelha, glúten, maltodextrina, goma xantana, emulsificantes, sulfitos e certos monossacarídeos. Por outro lado, envolve o consumo obrigatório de alguns alimentos, como algumas frutas, fonte de amido resistente e fonte especifica de proteína animal, diariamente por 12 semanas, além de outros alimentos permitidos.

Em concordância com o Consenso Europeu de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN-2020) e o 1º Consenso Brasileiro de Gastroenterologia Pediátrica do GEDIIB (Grupo de Estudos de Doenças Inflamatória Intestinal do Brasil, 2022), o paciente pediátrico, recém diagnosticado e sem tratamento prévio, recomenda-se iniciar o Tratamento com a Dieta de Exclusão da Doença de Crohn associada a Nutrição Enteral Parcial, com dieta Polimérica para Doença de Crohn com TGF-β2, para indução e manutenção da remissão da Doença de Crohn.

Como podemos cuidar nutricionalmente dos pacientes DII?

A DII, pelo seu envolvimento do trato gastrintestinal e seus efeitos sobre a ingestão alimentar, é comum associar-se à deficiência nutricional, podendo esta variar desde alterações discretas nos níveis dos micronutrientes até esta­dos óbvios de desnutrição grave, com grande perda de peso e massa magra. A desnutrição é frequente na DII e ocorre em decorrência de resposta inflamatória sistêmica, ingestão oral inadequada, redução da absorção e deficiências de vitaminas e minerais. O interesse no estado nutricional dos indivíduos com DII justifica-se uma vez que o prejuízo nutricional, que acompanha a sua evolução, traz consequências desastrosas para a pessoa. A desnutrição exerce um efeito negativo na evolução clínica e nas taxas de complicações pós-operatórias e de mortalidade.

A terapia nutricional é considerada um suporte na DII para corrigir a desnutrição, repor deficiências de macro e micronutrientes e reverter suas consequências metabólicas e patológicas. Estes objetivos podem ser alcançados em boa parte dos indivíduos com DII.

A atenção nutricional engloba as ações abaixo, traçadas para garantir um cuidado nutricional de qualidade.

• Avaliação do estado nutricional, para determinação do diagnóstico nutricional e das necessidades nutricionais;

• Implementação da dieta, determinada pelo cálculo calórico da dieta adequada e conteúdo de macro e micronutrientes, apropriados à fase da doença (fase ativa ou remissão);

• Aconselhamento nutricional, envolvendo conceitos básicos de saúde e alimentação;

• Avaliação do acompanhamento nutricional.